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Requêtes pour examen échographiques et formulaires

Comment référer un patient à la clinique d’échographie de l’Outaouais?

1- Parlez à votre patient de l’examen échographique que vous voulez lui faire passer.

2- Informez-le de la possibilité de faire l’examen en clinique privée. Expliquez-lui que les examens faits en clinique privée doivent être payés et sont non remboursables par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). S’il adhère à un régime d’assurance personnelle ou collective, il se pourrait que les frais de son échographie soient remboursables, en entier ou en partie, selon sa couverture.

3- Remplissez une requête pour examen échographique et remettez-la à votre patient avec nos coordonnées pour qu’il prenne un rendez-vous. Vous pouvez aussi nous envoyer la requête par télécopieur, mais le patient demeure responsable de communiquer avec nous pour prendre son rendez-vous.

Nota : Nous acceptons les requêtes de toutes les institutions.

Requête pour examens échographiques

Rappel : Les médecins et sages-femmes doivent remplir correctement la requête d’examen médical afin qu’elle soit valide. Les renseignements suivants sont requis :

  •        Le nom, le prénom et la date de naissance du patient;
  •        La date de la demande;
  •        Le ou les examens à effectuer (identifiés clairement);
  •        Les antécédents médicaux du patient;
  •        Le nom du médecin ou de la sage-femme qui demande l’examen;
  •        La signature du médecin ou de la sage-femme ou de la personne autorisée à signer en son nom.

Nous sommes reconnaissants de votre collaboration. Celle-ci évitera bien des soucis à vos patients!

Dépistage prénatal – Médecins et sage-femmes du Québec

Depuis le 1er novembre 2013, le programme Québecois de dépistage prénatal de la trisomie 21 est disponible pour les patientes de la région de l’Outaouais.

Ce programme doit obligatoirement être offert et expliqué à toutes les femmes enceintes. Si votre patiente désire y participer, vous devez remplir et signer le formulaire AH-611 du ministère de la santé et service sociaux du Québec (MSSSQ), Intitulé Dépistage prénatal de la trisomie 21. L’original de ce formulaire est obligatoire, les photocopies ne sont PAS acceptées. Ce formulaire peut être obtenu auprès du MSSSQ.

Renseignez-vous au sujet du programme

Dépistage prénatal – Médecins de l’Ontario

Formulaire pour le First Trimester Combined Screening (FTS) ou le Integrated Prenatal Screening (IPS)

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Ce formulaire est fourni par le Mount Sinai Hospital et doit accompagner la requête pour l’examen de la clarté nucale.

Une version française n’est pas offerte. Le médecin remplit seulement les sections d’identification de la patiente « Test Requested » et « Clinical Information » avec la patiente. Le Dépistage prénatal ne doit être effectué qu’une fois que la patiente a fait un choix éclairé. Il est donc primordial de renseigner les futurs parents sur les options qui luis sont offertes, de leur expliquer en quoi elles consistent, comment elles se déroule et comment les résultats sont interprétés.

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